心臓血管外科

    診療内容

    心臓血管外科では、虚血性心疾患、心臓弁膜症、胸部・腹部大動脈瘤、不整脈、下肢動脈、静脈疾患に至る心臓・血管疾患の幅広い診療を行っています。地域の医療施設や、循環器内科をはじめ診療各科と密接に連携し、総合病院の利点を生かして、また外科治療の効果を最大限に発揮し、かつ安全な医療を提供することを目指しています。 当科で診療を行う疾患は動脈硬化による疾患が多く、様々な検査や手術を行う場合には、脳血管を含め全身の動脈硬化性疾患や肺疾患などの全身の検査を行うことをお勧めしています。年齢や検査結果、病状に応じた治療方針を患者さんと相談しながら行います。80歳を超えるご高齢の患者さんでも積極的に手術を行い、元気で生活できる、いわゆる健康寿命を延ばすことを考えております。また入院診療は循環器内科医師、麻酔科医師、放射線科医師、看護師、リハビリ技士、検査技技師、臨床工学技士など関連するスタッフとチーム診療を行っています。早期に家庭復帰、職場復帰ができるように、特に心臓や大血管の手術後は専門スタッフによる心臓リハビリテーションプログラムを実践しています。
    今年度より当科スタッフも増員となり、救急医療や先進的治療の導入などさらなる診療体制の充実を行ってまいります。

    主な対象疾患

    虚血性心疾患(冠動脈バイパス術)

    心臓の筋肉を栄養する血管(冠動脈)が狭くなったり、閉塞して心臓の筋肉が血流不足になる疾患が虚血性心疾患(狭心症、心筋梗塞)です。心臓の筋肉は血流不足によりひとたび強いダメージ(心筋梗塞)を受けると回復は困難になるため、病状が進行する前に治療が必要です。薬剤による治療やカテーテル治療では治療が困難な場合や、効果が不十分な場合は、手術(冠動脈バイパス手術)を行います。
    冠動脈バイパス手術(CABG)は狭窄・閉塞している冠動脈の病変部位をまたぐように、代用血管を使用して新しい血流の通り道(バイパス)を作成する手術です。この手術には、従来から行われている人工心肺装置を用いて心臓を停止させて行う方法と、人工心肺装置を用いずに心臓を動かしたまま行う手術方法(心拍動下冠動脈バイパス術:OPCAB)があります。人工心肺装置を用いた手術法では、確実にバイパスの吻合が行える利点があり、通常はこの方法で問題はありません。しかし高齢な患者さんや特に大動脈や脳血管の動脈硬化が強い患者さんでは、脳梗塞に代表される人工心肺装置使用の弊害が発生し易くなり、心拍動下冠状動脈バイパス術が適しています。当科では、各々の長所・短所を考慮して、冠動脈病変の状態や年齢、心臓の機能、動脈硬化の程度、大動脈の性状(CT検査や手術中の超音波検査で判断)など個々の症例を検討して、より安全性の高い方法を選択する方針としています。バイパスに使用する代用血管は、長期の開存率を最も重要視し、内胸動脈を第一選択として他に大伏在静脈、橈骨動脈、右胃大網動脈などを適宜選択しています。手術中には作成したバイパス血管の血流量を超音波で測定できる機械(トランジットタイム血流量計)を使用し、バイパス血管の開存性を確保しています。
    また心筋の血流障害により心室の筋肉が病的に引き延ばされて機能を失った状態(虚血性心筋症)や急性心筋梗塞後に壊死した心臓の筋肉が瘤状に膨らみ(心室瘤)、その中の血栓が発生したり、心臓のポンプ機能の障害になることがあります。この場合、左心室の心筋の一部を切除し、左心室の容積や形態を改善させる手術(左室形成術)を行います。
    80歳をこえる超高齢の患者さんにも積極的に手術を行っております。

    心臓弁膜症(弁形成術、人工弁置換術)

    心臓には4つの逆流防止弁がありますが、この弁の具合が悪くなり心臓に負担がかかった状態が心臓弁膜症で、心臓の負担が大きくなると心不全となってしまいます。ある程度は薬剤による治療で心臓にかかった負担をとることができますが、弁の不具合が進行すると手術による治療が必要になります。従来心臓弁膜症の外科治療は、心不全を繰り返した後に行われることが多い治療法であったため、外科治療後の心機能の回復も十分とはいえませんでした。高度の弁機能障害を放置すると、心臓の筋肉にもはや回復できない障害(不可逆的障害)をもたらします。このため心不全症状がないか、軽度であっても心臓超音波の所見で高度の弁機能障害があれば、心機能障害が発生する前に手術をしたほうが良いこともあります。とくに心臓の出口にある大動脈弁の不具合では、症状が出始めると急速に進行し、突然死の原因にもなるため、御高齢であっても積極的に手術を行っています。
    心臓弁膜症では、病状により、自分の弁を形成して残す手術(弁形成手術)または人工弁に取り換える(人工弁置換手術)手術を行います。人工弁にはパイロライトカーボンなどで工業的に製造された機械弁と、ウシやブタの心膜や大動脈弁から作られた生体弁があります。機械弁は耐久性が良好な反面、機械弁に血栓が付着することを避けるため、血液が固まりにくくなる薬剤(抗凝固薬:ワーファリン)を生涯にわたり服用しなければなりません。一方生体弁は特に若年者では耐久性が劣りますが(15~20年で劣化します)、抗凝血薬の内服は手術後の短期間(通常3カ月)で中止でき、抗凝血薬の副作用による出血性合併症(脳出血など)や血栓発生による弁不全や脳梗塞などを回避できる利点があります。このように人工弁には一長一短があります。一般に65歳以上の患者さんには生体弁を使用することが多くなっています。
    当科ではそれぞれの患者さんの病態や年齢に応じて、患者さんと相談の上で、手術方法や人工弁の選択を行います。

    不整脈の外科治療

    メイズ手術

    心房細動はよくみられる不整脈で、血栓塞栓症の発生や心機能低下の問題から近年では長期生命予後に与える影響の大きい不整脈と認識されています。当科では心臓手術を行う時に心房細動が合併している場合は、高周波(RF)凝固や冷凍凝固によって心房細動の異常な電気の流れ(マクロエントリー回路)を切断する手術(メイズ手術)を行っています。この心房細動に対する外科的治療の長期の有効性は60%前後で、若年者はもとより、高齢者、低心機能症例ほど心房細動治療(除細動)の効果が大きいと考えています。

    心臓ペースメーカー

    失神やふらつきの原因となる徐脈(脈が遅い)に対するペースメーカー植込み手術を行っています。一般的な鎖骨下静脈穿刺法によるペースメーカーのリード挿入法では、術後遠隔期に鎖骨との接触によりリード断線が起こりえることを危惧し、当科では橈側皮静脈やその分枝を経由してリードを挿入しています。この方法はリード線の断線が起こりにくく、またリード線の固定性にも優れています。徐脈性心房細動を除き、高齢者であってもより生理的である心房-心室ペーシング(DDDモード)を原則としています。

    胸部大動脈瘤・胸腹部大動脈瘤(人工血管置換術、ステントグラフト内挿術)

    大動脈が病的に拡張する大動脈瘤は破裂するまで症状がないことが多く、ひとたび破裂すると突然救命が極めて困難となります。胸部大動脈瘤は胸部X 線やCTなどで偶然発見されることが多く、声がかれる(嗄声)などの症状で発見されることもあります。当科では動脈瘤の形態にもよりますが、胸部・胸腹部大動脈瘤では原則として最大短径が60mmを越えるものは、手術適応としています。
    胸部大動脈瘤や胸腹部大動脈瘤の手術で問題となるのは脊髄の血流障害(脊髄梗塞)により生じる合併症、下半身の麻痺(対麻痺)です。この合併症を少しでも減らすべく、術前にCTやMRIを用いて脊髄の栄養血管(大前根動脈;Adamkiewicz動脈)を同定し、手術中には脊髄運動誘発電位(MEP)をモニタリングすることで血流障害の発生を監視しています。さらに手術時の大動脈の分節的遮断や補助循環、手術中・後の脳脊髄液ドレナージを行っています。
    胸部大動脈瘤や胸腹部大動脈瘤の手術は、患者さんの体に加わるストレス(手術侵襲)が大きくなるため、周術期の合併症発生や術後の生活の質の低下の問題からおよそ80歳までを手術適応と考えています。
    近年動脈瘤の位置や形態によっては、動脈瘤の部分に人工血管で被覆した金属製の筒(ステントグラフト)をカテーテルを使って、挿入・留置する治療も行われています。当院でもこの治療を導入しています。

    急性大動脈解離(人工血管置換術)

    急性大動脈解離は、大動脈の内膜に突然亀裂が発生し、大動脈が破裂したり、大動脈から枝分かれする様々な臓器を栄養する血管の血流障害、さらには心臓の機能障害などを引き起こす重篤な疾患です。急性大動脈解離は発症後速やかに開始することが重要です。
    治療方針は、上行大動脈という心臓から出てすぐの大動脈に解離が発生したかどうかにより大きく異なります。上行大動脈に解離が発生するStanford A型急性大動脈解離は、心臓の機能障害を合併しやすく、薬物治療では入院死亡率が50‐70%と極めて不良であるため外科的治療が原則で、緊急手術を要する事が多い病態です。手術では症例の病型・病態に応じて超低体温循環停止法、脳分離体外循環法などの循環補助法を使用し、内膜亀裂部(entry)の位置や弓部大動脈の瘤径(最大短径)に応じて人工血管で置換する範囲を決定します。また上行大動脈に解離が発生しないStanford B型急性大動脈解離は、重篤な臓器虚血や瘤径拡大、破裂など重篤な合併症がない限り保存的治療が原則で、入院死亡率はおよそ5%前後です。

    腹部大動脈瘤(人工血管置換手術)

    腹部大動脈瘤は、症状がなく、超音波検査やCT検査などで偶然発見されることが多く、地域の医療機関で発見、診断をされてご紹介いただくことが多い疾患です。治療の原則は動脈瘤の部分を人工血管で交換することです。破裂する前に行う手術の死亡率はおよそ1.5%ですが、破裂した場合は何とか病院にたどりついたとしても、緊急手術の死亡率は40~50%にも達します。このため正常の大動脈の直径は20㎜程度ですが、これが動脈瘤となり、最大短径が50mmを越えるものは手術適応となります。腹部大動脈瘤は80歳以上の高齢者であっても、積極的に手術を行っています。なお腹部大動脈瘤の患者さんの約3人に1人は無症状であっても冠動脈病変を有しており、外科的治療に際しては冠動脈病変の検索を行うことを原則としています。
    胸部大動脈瘤と同様に、腹部大動脈瘤も人工血管で被覆した金属製の筒(ステントグラフト)をカテーテルで挿入・留置する治療も行われています。胸部大動脈瘤の場合は手術の侵襲が大きく、ステントグラフト治療の利点が多いと考えますが、腹部大動脈瘤の場合は、従来の人工血管置換手術の利点が大きいと考えています。これは腹部大動脈瘤の手術成績は安定しており、また現状ではステントグラフトは生涯にわたりずれや漏れが生じる可能性があり、手術で用いる人工血管は一生涯使用できるためです。もちろん他の病気があり手術の危険性の高い方、過去に複数回の開腹手術を受けられている方などステントグラフトの利点が多い患者さんもおられます。当院でもステントグラフト治療を導入しています。

    閉塞性動脈硬化症(カテーテル治療、血行再建手術)

    閉塞性動脈硬化症は腹部大動脈~下肢動脈に動脈硬化による狭窄・閉塞が生じ、下肢筋肉の血流障害が発生します。下肢が冷たい、しびれ、歩くと足が痛むが休むと治る(間欠性跛行)などの症状が主ですが、進行すると安静時にも痛みがでたり、筋肉や皮膚が壊死になることがあります。腰椎の疾患と類似した症状を呈することが多いのですが、下肢血圧の測定で診断可能です。最終的にはCT検査、MRI検査、血管造影検査などを行って、病変部位を確定します。
    症状や全身状態、動脈の病変部位や程度にあわせて、内服治療、カテーテル治療、外科的治療(主にバイパス手術)およびその組み合わせを選択しています。重症な状態であっても、できるだけ下肢切断を避けられるように、形成外科とも協力しカテーテル治療、外科的治療を組み合わせた治療を積極的に行っています。

    深部静脈血栓症、肺動脈塞栓症

    長時間同じ姿勢でいると下肢の静脈に血液の塊(血栓)が生じ、これを深部静脈血栓症といいます。飛行機に乗っている時に発症するエコノミークラス症候群が有名ですが、他に手術後や肥満、妊娠、一部の薬剤、悪性腫瘍なども原因となります。特に片足だけが突然はれるような場合には要注意です。早く治療を開始しないと後遺症が残りやすくなり、また下肢静脈に生じた血栓がはがれて心臓をとおり、肺の血管(肺動脈)を詰まらせてしまうことがあります。これが肺動脈塞栓症で、致命的になることがあります。病状に合わせて血栓を溶かしたり、血栓をできにくくする薬物治療や血栓を取り除く手術、肺動脈塞栓症を予防するためのカテーテル(下大静脈フィルター留置)などの治療を行います。

    下肢静脈瘤(ストリッピング手術、硬化療法)

    下肢の静脈は重力に逆らって血液を心臓に戻すため、逆流防止弁が重要な役割をしています。この逆流防止弁が長時間の立ち仕事や妊娠・出産などを契機に機能不全を起こし、血液が逆流して下肢の静脈が瘤状にふくらんだり、クモの巣のような血管が浮き出るようになります。これが下肢静脈瘤で、皮膚がかゆくなる(皮膚炎、湿疹)、皮膚が紫色や茶色になる(色素沈着)、皮膚に穴が開く(皮膚潰瘍)などの皮膚のトラブルや、足が重い、痛い、また疲れ易い、つりやすいなどの症状が出現します。また瘤状に膨らんだ部分に血の塊ができたり(血栓性静脈炎)肺塞栓症の原因となることがあります。
    超音波検査やCT検査、静脈造影などで診断し、病状や美容的見地も含め患者さんのご希望に合わせて治療を行います。静脈瘤の治療用のストッキング(弾性ストッキング)を装着する、静脈瘤内に硬化剤を注入して静脈瘤を閉塞・消失させる(硬化療法)、手術で逆流をおこしている血管を切除またはしばる手術(ストリッピング手術、高位結紮手術)などを組み合わせて行います。比較的軽度のものは外来治療または日帰り手術でも治療可能ですが、進行した静脈瘤では安全性を優先し、2-3日の入院治療としています。

    主な診療実績

    2016 年の手術総数は182 件で、うち心臓、大血管手術は79 件でした。また下肢動脈のカテーテル治療は103 件でいずれも増加傾向でした。近年高齢化に伴い、80 歳を超える高齢者の心臓・大動脈瘤手術も増加傾向にあります。2016 年度の心臓・大血管手術79 件を遡ってみますと、手術時の平均年齢が73.7 歳(36 ~ 88 歳)で、80 歳以上の方が17 件(21%)でした。

    医師一覧

    医師名 桑木 賢次 (くわき けんじ)
    身分 教授
    専門分野 成人心臓血管外科
    専門領域 心拍動下冠動脈バイパス術、心臓弁膜症手術(弁形成術、弁置換術)、胸部大動脈瘤手術、不整脈手術
    専門医・認定医 心臓血管外科専門医、心臓血管外科修練指導者、日本外科学会外科専門医、日本外科学会外科指導医
    医師名 山口 雅臣 (やまぐち まさおみ)
    身分 講師
    専門分野 心臓血管外科一般
    専門領域 冠動脈バイパス術、弁膜形成術、大血管、末梢血管の外科治療、不整脈の外科治療
    専門医・認定医 日本外科学会外科専門医、心臓血管外科専門医認定機構心臓血管外科専門医
    医師名 古屋 秀和 (ふるや ひでかず)
    身分 助教
    専門分野 心臓血管外科一般
    専門領域 大動脈瘤のステントグラフ内挿術、人工血管置換術、末梢血管の外科治療、カテーテル治療、下肢静脈瘤
    専門医・認定医 日本外科学会外科専門医、心臓血管外科専門医認定機構心臓血管外科専門医、日本脈管学会専門医
    医師名 田中 千陽 (たなか ちはる)
    身分 助教

    診療担当表

     
    午前 金渕 一雄
    古屋 秀和
    金渕 一雄
    桑木 賢次
    古屋 秀和 金渕 一雄
    田中 千陽
    山口 雅臣 田中 千陽
    専門外来 午後 山口 雅臣
    (心臓手術術前)
    山口 雅臣
    (心臓手術術前)